Reha-Klinik Heidelberg-Königstuhl
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Name: Vorname: Firma / Org.: Straße: Haus-Nr.: PLZ: Wohnort: Krankenkasse: Kr.-K.-Adresse: Telefon: Handy: Fax: e-mail: Gewicht: kg Größe: cm BMI: BMI - Tabelle Diabetes mellitus Typ 1, ja: ( Typ 1 - Diabetes schließt Teilnahme aus ) Diabetes mellitus Typ 2, ja: Einnahme von Psychopharmaka, ja: ( Grund für Einnahme unten angeben. ) Bewegungsprogramm möglich? ja: ( Zügiges Gehen 30 Min. am Stück möglich ? ) Abendliche Teilnahme 2 x pro Woche möglich? ja: ( nach 1/2 Jahr nur noch 1 x pro Woche ) Ihre Mitteilung:
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Diabetes mellitus Typ 1, ja: ( Typ 1 - Diabetes schließt Teilnahme aus )
Diabetes mellitus Typ 2, ja:
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Bewegungsprogramm möglich? ja: ( Zügiges Gehen 30 Min. am Stück möglich ? )
Abendliche Teilnahme 2 x pro Woche möglich? ja: ( nach 1/2 Jahr nur noch 1 x pro Woche )
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